Materiały do przeczytania dotyczące doskonalenia analizy i terapii ruchu

Każdy zdrowy człowiek w ciągu doby wykonuje około 20 000 ruchów oddechowych, za które w głównej mierze odpowiada przepona. Jest to mięsień 2-krotnie bardziej ukrwiony niż pozostałe mięśnie poprzecznie prążkowane człowieka, który od momentu urodzenia do momentu śmierci pracuje nieprzerwanie. Poza rolą oddechową, przepona bierze udział w utrzymaniu postawy ciała, w prawidłowym funkcjonowaniu układu naczyniowego i limfatycznego a także uczestniczy w czynnościach żołądkowo-przełykowych, takich jak połykanie czy wymiotowanie, stanowiąc barierę antyrefluksową. Przepona wpływa na funkcjonowanie wszystkich narządów jamy brzusznej. Ta współzależność przepony z wieloma strukturami ludzkiego ciała powoduje, że jej dysfunkcje prowadzą do dolegliwości w różnych obszarach organizmu.

BUDOWA PRZEPONY

Przepona stanowi poprzeczną ścianę dzielącą tułów na klatkę piersiową i jamę brzuszną. Ma kształt kopuły, której górna część stanowi dno jamy opłucnej płucnej a dolna tworzy sklepienie jamy brzusznej.

Centralna część tej kopuły (środek przepony) leżąca najwyżej w klatce piersiowej, której włókna przebiegają poziomo, stanowi ścięgno centralne zbudowane z warstwy włóknistej tworzącej trzy listki: przedni (bogaty w naczynia  limfatyczne), boczny prawy i lewy.

Obwodową część kopuły stanowią włókna mięśniowe,  które przebiegają poziomo rozchodząc się promieniście dookoła klatki piersiowej. Wyróżniamy w niej części:

• mostkową – łączy się z wyrostkiem mieczykowatym mostka oraz rozcięgnem mięśnia poprzecznego brzucha;
• żebrową (boczną) – przyczepia się do chrząstki od szóstego do dwunastego żebra zazębiając się z przyczepami mięśnia poprzecznego brzucha;
• lędźwiową (tylną) – składającą się z dwóch odnóg i wiązadeł łukowatych:
  • odnoga prawa przyczepia się do trzonów kręgów L1/ L4, krążków międzykręgowych i wiązadła podłużnego przedniego. Odchodzi od sklepienia krezki, na wysokości mięśnia Rougeta (włókien okrężnych). W okresie wzrostu odnoga przepony daje odgałęzienia do rozworu przełyku i jest naturalnym elementem pełniącym funkcję zwieracza wpustu żołądka;
  • odnoga lewa przyczepia się do trzonów kręgów L1/ L2, krążków międzykręgowych i wiązadła podłużnego przedniego;
  • więzadło łukowate środkowe (łuk żebrowo-lędźwiowy) biegnie od wyrostka poprzecznego kręgu L1 do jego trzonu,  ponad górną częścią mięśnia lędźwiowego, łącząc się z jego powięzią;
  • więzadło łukowate boczne (łuk żebrowo-lędźwiowy), rozciąga się między wyrostkiem poprzecznym kręgu L1 a szczytem 11 i 12 żebra. Pokrywa ono wyrostek poprzeczny, następnie łącząc się z powięzią poprzeczną biegnie w kierunku brzucha, gdzie przechodzi w powięź miednicy (Lierse 1990). Z więzadła tego powstaje rozwór żebrowo-lędźwiowy.

Wymienione tutaj tematy są omówione w e-podręczniku.

OTWORY PRZEPONY

W przeponie zlokalizowane są otwory, przez które przechodzą struktury z jamy brzusznej do klatki piersiowej (Bochenek 1990):

• rozwór aorty (aorta zstępująca, przewód piersiowy) znajduje się w części lędźwiowej, przyśrodkowo między powierzchniami odnogi przepony i wzmocniony jest przez wiązadła łukowate pośrodkowe;
• rozwór przełykowy (przełyk, nerwy błędne, gałęzie przeponowo- brzuszne lewego nerwu przeponowego) zlokalizowany jest w części lędźwiowej w prawej odnodze i w całości otaczają go mięśnie;
• otwór żyły głównej (żyła główna dolna i gałęzie przeponowo-brzuszne prawego nerwu przeponowego) leży po prawej stronie, dobrzusznie w obszarze środka ścięgnistego.

Inne otwory anatomiczne:

• trójkąt mostkowo-żebrowy tzw. szczelina Larreya (dla tętnicy i żyły nadbrzusznej górnej) leży w części mostkowej i żebrowej;
• szczelina lędźwiowa:
  • przyśrodkowa (dla nerwu trzewnego większego i mniejszego, żyły nieparzystej i żyły nieparzystej krótkiej) leży w części lędźwiowej;
  • boczna (dla pnia współczulnego) leży w części lędźwiowej między częścią przyśrodkową i boczną.

UNERWIENIE PRZEPONY:

• nerw przeponowy – jest nerwem mieszanym ruchowo-czuciowym pochodzącym z przednich gałęzi nerwów rdzeniowych C3-C5, które są częścią splotu szyjnego. Główną jego funkcją jest unerwienie motoryczne całej przepony. Jest podstawowym nerwem w fizjologii oddychania, zaopatruje czuciowo (ból i propriocepcja) część środkową przepony i przylegających powłok powięziowych. Nerw przeponowy jest nerwem obustronnym, a jego lewy i prawy odpowiednik mają pewne istotne różnice pod względem przebiegu i relacji z otaczającymi strukturami.
• nerwy międzyżebrowe – obwodowe części mięśniowe są unerwione przez nerwy międzyżebrowe od Th6 do Th11. Nerwy międzyżebrowe to nerwy mieszane, przenoszące włókna motoryczne i czuciowe. Ich główną funkcją jest segmentowe zaopatrzenie struktur ściany klatki piersiowej i jamy brzusznej. Oprócz unerwienia motorycznego mięśni międzyżebrowych i mięśni przednio-bocznej ściany brzucha, przenoszą one czuciowe włókna doprowadzające ze skóry, ściany klatki piersiowej brzucha, żeber, opłucnej i otrzewnej. Nerwy te przenoszą również unerwienie współczulne do struktur (gruczoły potowe, naczynia krwionośne) ścian klatki piersiowej i brzucha.

Zaopatrzenie przepony jest wielonerwowe:

• centrum ścięgniste (pochodzące od przegrody poprzecznej) unerwia nerw przeponowy;
• kopuły mięśniowe (pochodzące częściowo od przegrody poprzecznej a częściowo od ścian mięśniowych tułowia) w części bocznej unerwiają nerwy międzyżebrowe;
• odnogi przepony (pochodzące od krezki grzbietowej przełyku unerwia nerw błędny).

Wymienione tutaj tematy są omówione w e-podręczniku.

POŁOŻENIE PRZEPONY – PUNKTY REFERENCYJNE

Położenie przepony zależy od wielu czynników, między innymi od typu budowy ciała, fazy oddechowej (wdech czy wydech), głębokości oddechu oraz od pozycji stojąca, siedząca, leżąca).

Po stronie górnej przepony środek ścięgnisty  jest zrośnięty z osierdziem włóknistym a na kopułach przepony spoczywają odpowiednio: na kopule prawej płat dolny prawy płuca prawego a na kopule lewej płat dolny płuca lewego. Od strony dolnej po prawej stronie mamy połączoną przeponę z wątroba przez tzw. pole nagie wątroby i po lewej stronie żołądek i śledzionę.

Jeżeli badamy pacjenta w pozycji siedzącej lub stojącej to prawa kopuła przepony leży nieco wyżej niż lewa a różnica wynosi 1 do 2 cm. U zdrowej osoby prawa kopuła sięga do wysokości górnego brzegu piątego żebra a lewa  kopuła sięga dolnego brzegu szóstego żebra. W czasie maksymalnego wydechu przepona unosi się do poziomu czwartej przestrzeni międzyżebrowej a przy pełnym wdechu przepona spłaszcza się obniżając jamę klatki piersiowej do poziomu łuków żebrowych z przodu zaś z tyłu do dwunastego żebra.

Rozwór aortalny znajduje się na lewo od linii środkowej na wysokości kręgu Th12 – L1, od niego dobrzusznie na wysokości Th 10 znajduje się rozwór przełykowy.

Na wysokości Th9, od linii pośrodkowej na prawo znajduje się otwór żyły głównej i trójkąt mostkowo-żebrowy.

Szczelina lędźwiowa przyśrodkowa znajduje się na wysokości L1, a boczna na wysokości L2

Niektóre z powyższych punktów referencyjnych mogą ulec mniejszym lub większym przesunięciom w zależności od tego, jaką pacjent przedstawia budowę ciała, jakie wykonuje czynności, i w jakich pozycjach to robi.

FUNKCJE PRZEPONY

Przepona pełni rolę:

• oddechową (zaspokaja 80% zapotrzebowania na tlen);
• poprawia stabilność kręgosłupa (jej skurcz zapewnia wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego stabilizującego kręgosłup);
• poprawia kontrolę motoryczną kręgosłupa;
• poprawia przepływ płynów;
• stanowi zaporę w rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów między ;dwoma jamami ciała;
• aktywuje narządy jamy brzusznej (poprzez układ powięziowy, który pozwala przenosić siłą skurczu przepony na poszczególne narządy).

Funkcje przepony w ludzkim ciele nie są w pełni poznane i w dalszym ciągu są przedmiotem badań medycznych.

KLINICZNE OBJAWY DYSFUNKCJI PRZEPONY

Klinicznie objawy dysfunkcji przepony mogą manifestować się jako:

• ból lub uczucie napięcia w połączeniu piersiowo-lędźwiowym;
• ból pod łukiem żebrowym;
• zaburzenia postawy ciała;
• choroby układu oddechowego (w tym zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie zatok);
• choroby układu pokarmowego (narządy jamy brzusznej mają bezpośrednie lub pośrednie więzadłowe połączenie z przeponą);
• zaburzenia krążenia obwodowego kończyn dolnych związane z patologią żyły głównej dolnej i aorty brzusznej;
• zaburzenia krążenia limfatycznego (w tym obrzęki kończyn dolnych i brzucha);
• zaburzenia układu moczowo-płciowego (nerki mają bezpośredni związek z przeponą);
• niestabilność L5 -S1;
• tworząca się przepuklina dysku;
• przepuklina przeponowa (zgaga, odbijanie, ból zamostkowy);
• osłabienie mięśnia czworobocznego lędźwi;
• osłabienie mięśnia biodrowo-lędźwiowego.

Niewydolność oddechowa może powodować:

• brak równowagi wegetatywnej*;
• ucisk nerwu błędnego i zaburzenie trofiki narządów*;
• zmienną aktywność rytmu czaszkowo-krzyżowego, ponieważ każdy etap oddychania wpływa na aktywność określonych kości czaszki;
• spadek aktywności energetycznej przednich i tylnych południków energii*, co prowadzi do utraty dużej ilości energii;
• poszerzenie ujścia przełyku, co prowadzi do ucisku części sercowej żołądka, zaburzając jego główną funkcję: rozkład złożonych białek na proste aminokwasy, przez co pacjent nie może trawić pokarmu białkowego;
• spadek tonusu mięśnia lędźwiowo-biodrowego (wplecionego w odnogi przepony)  prowadzący do nefroptozy*;
• niestabilność w odcinku szyjnym kręgosłupa – przeciążenie środkowego odcinka kręgosłupa szyjnego, ucisk nerwów przeponowych.

Wymienione tutaj tematy są omówione w e-podręczniku.

Oddychanie jest ciągłą czynnością towarzyszącą człowiekowi przez całą dobę. Jeśli w organizmie pojawią się nieprawidłowe wzorce ruchowe, w połączeniu z ciągłością tego procesu, rozwijają się kompensacje w układzie mięśniowo-szkieletowym, co prowadzi do zakłóceń we wzorcach oddychania.

Proces diagnozowania i leczenia dysfunkcji przepony należy rozpocząć od oceny wzorca oddychania pacjenta w pozycji leżącej i/lub siedzącej. W przypadku zaobserwowania dysfunkcji zaleca się następujące kroki:

– Określ, na jakim poziomie i które struktury, oprócz przepony, są dysfunkcyjne;

– Wybierz odpowiednią technikę relaksacyjną dla przepony i/lub narządu zaangażowanego w dysfunkcję przepony;

– Obejmij terapią napięte mięśnie szyi, klatki piersiowej lub brzucha, które towarzyszą dysfunkcji przepony.

Ocenę ruchu oddechowego przeprowadza się w rejonach ciała, w których nakładają się na siebie różne typy tkanek i narządów. Oceniane są następujące regiony:

• przejście między klatką piersiową a szyją;
• przejście między jamą brzuszną a klatką piersiową;
• obszar powyżej i poniżej przepony.

Celem badania jest ocena zachowania określonych struktur, objętych rękami terapeuty, podczas normalnego oddychania fizjologicznego. Początkowo do obserwowanych elementów dodaje się bezpośrednie badanie palpacyjne, a następnie ocenę ruchów ślizgowych głębszych tkanek i narządów.

Po przeprowadzeniu badania i określeniu obszarów, w których obserwuje
się zmniejszony ślizg tkanek lub jego brak, wprowadzamy techniki terapeutyczne celowane na dany obszar dla poprawy ich ruchomości.

Ocena wzorców oddechowych i ich interpretacja prezentowana jest w formie filmów.

Wymienione tutaj tematy są omówione w e-podręczniku.