Lektura materiałów na temat poprawy analizy ruchu i terapii (streszczenie)

Norweska ocena psychomotoryczna

Badanie pacjenta pozwala stwierdzić, czy terapia psychomotoryczna jest odpowiednią formą terapii dla danej osoby.

Ocena składa się z następujących części:

• Wywiad medyczny,
• Badanie ciała: postawa, oddychanie, funkcje fizyczne i reakcje,
• Reakcja pacjenta na samo badanie.

Zaleca się, aby ocena pacjenta była przeprowadzona w bieliźnie, ale jeśli pacjent czuje się niekomfortowo, fizjoterapeuta może również przeprowadzić badanie palpacyjne przez ubranie. Fizjoterapeuta rozpoczyna ocenę postawy, ruchów i budowy ciała, przy czym kolejność przeprowadzania poszczególnych elementów badania może się różnić w zależności od pacjenta.

Fizjoterapeuta i pacjent dokonują interpretacji oceny na bieżąco. Podczas badania nacisk kładziony jest na oddychanie i ruch. Badanie trwa około pół godziny i nie powinno trwać dłużej.

Fizjoterapeuta podczas przeprowadzania oceny obserwuje reakcje pacjenta pod kątem funkcji autonomicznego układu nerwowego, reakcji emocjonalnych, świadomości ciała i ogólnego wrażenia (doznań) wynikające z oceny.  

  

HISTORIA PRZYPADKU Z NACISKIEM NA HISTORIĘ ŻYCIA PACJENTA 

Funkcje naturalne

Jakiego rodzaju problemów fizycznych doświadczył pacjent w życiu? Zainteresowanie wzbudzają nie tylko problemy związane z układem mięśniowo-szkieletowym, ale ze wszystkimi funkcjami organizmu: bóle brzucha, problemy trawienne, trudności ze snem, zaburzenia hormonalne itp. Istotne są również pytania dotyczące naturalnych funkcji, które obejmują stany wegetatywne i hormonalne, ponieważ opierają się na przydatnych informacjach na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

  

Uwaga! Istnieje ścisła korelacja między uczuciami a reakcjami wegetatywnymi np. kiedy jesteś zmartwiony albo zdenerwowany możesz odczuwać ból brzucha lub kołatanie serca. Zaburzenia i dysfunkcje autonomiczne są na ogół postrzegane jako wyraz stresu emocjonalnego i psychicznego.

  

Przebyte urazy i choroby

Wiedza na temat wcześniejszych chorób, urazów czy zabiegów operacyjnych pacjenta jest kluczową informacją pozwalającą na dopasowanie właściwego sposobu leczenia. Bez względu na przyczynę, ból powoduje odruchowe napięcie mięśni. Dodatkowo jego obecność  może skutkować złym, nieefektywnym wzorcem ruchu. Złe nawyki ruchowe i nieefektywne wzorce ruchowe mogą zostać zastąpione przez negatywne wzorce odruchowe.  

 

Uwaga! Szczególnie istotne jest zwrócenie uwagi na pracę narządu oddechowego.

  

Głównym powodem zgłaszania się pacjenta do fizjoterapeuty są dolegliwości fizyczne. Inne informacje (problemy) dotyczące codziennego funkcjonowania badanego np. problemy małżeńskie, trudności w rodzinie itd. zgłaszane są z reguły przez pacjenta w późniejszym czasie, kiedy nawiąże on bliższe relacje ze swoim fizjoterapeutą. Kluczowa jest również informacja, w jaki sposób pacjent przeżywa zaistniałe problemy.

  

POSTAWA CIAŁA

Oceniając postawę ciała zwróć uwagę na występowanie symetrii w ciele badanej osoby. Zaobserwowanie asymetrii może wskazywać, że gdzieś w ciele występuje nieprawidłowe napięcie. W idealnej postawie napięcie jest zrównoważone między przednią i tylną stroną ciała w równym stopniu. Krzywizny kręgosłupa są odpowiednio dostosowane do położenia kończyn dolnych i miednicy. Położenie kończyn górnych, ramion i głowy ma również wpływ na ogólną postawę. Każdy z nas ma indywidualną postawę ciała, której proces kształtowania rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie. Wśród czynników, które mogą wpływać na postawę ciała wyróżnia się czynniki fizyczne, takie jak urazy mięśniowo-szkieletowe oraz czynniki psychologiczne, do których zaliczamy emocje, nieprzepracowane traumy oraz stres. Postawa ciała może również odzwierciedlać ogólne nastawienie pacjenta do życia.

Bunkan wyróżnił trzy główne typy postawy w zależności od stanu psychicznego. Badania wskazują np. na występowanie zależności pomiędzy stresem i poczuciem niepewności w życiu a postawą ciała.   

1.  Postawa zgięciowa – w tej postawie ciała obserwuje się zwiększone napięcie mięśni zginaczy w szczególności w obrębie mięśni brzucha, rotatorów wewnętrznych kończyn górnych, zginaczy stawu łokciowego, pronacyjne ustawienie przedramion, krzyżowanie rąk bądź dłoni i/lub palców razem, zginaczy stawów kolanowych, kręgosłupa i miednicy oraz osłabienie mięśni kończyn dolnych i wstrzymywanie oddechu.
2. Zapadnięta postawa ciała – czasem trudno odróżnić ją od postawy zgięciowej. Głównym czynnikiem pozwalającym na rozróżnienie tych dwóch typów postawy ciała jest fakt, iż w postawie zapadniętej mięśnie są hipotoniczne, a w postawie zgięciowej mięśnie są hipertoniczne. Dodatkowo w postawie zapadniętej miednica i głowa są wysunięte do przodu w stosunku do osi środkowej.
3. Postawa wyprostna (wyprostowana) charakteryzuje się  zwiększonym napięciem w obrębie mięśni prostowników. Tę postawę ciała należy odróżnić od postawy prawidłowej, w której napięcie pomiędzy zginaczami a prostownikami jest zrównoważone. Według Bunkana pacjent utrzymujący taki typ postawy ciała poprzez wyprost stara się ukryć swoją niepewność.

Uwaga! Ustawienie kończyn dolnych może dostarczyć informacji o możliwościach (sposobach) radzenia sobie z życiem z punktu widzenia ciała i umysłu oraz o tym, jak dana osoba radzi sobie z życiem. Ponadto pozycja nóg wpływa na ogólną postawę ciała. 

Postawę ciała oceniamy w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej. Na początek poproś pacjenta aby stanął swobodnie w typowym dla niego układzie ciała w pozycji stojącej. Następnie poproś pacjenta, aby stopy ustawił równolegle do siebie na szerokość bioder, kolana miał wyprostowane a stawy skokowe ustawione pod kątem 90 stopni. Ciężar ciała nie powinien spoczywać na palcach, w tej pozycji pacjent powinien być w stanie poruszać palcami u nóg bez zmiany postawy. Oceń postawę ciała w stosunku do osi pionowej. Oś pionowa zaczyna się od stawu szczytowo-potylicznego, przechodzi przez środek odcinka szyjnego i piersiowego, środek kości krzyżowej, w równej odległości pomiędzy kończynami dolnymi i dochodzi w równej odległości pomiędzy stawami skokowo-goleniowymi.    

Fizjoterapeuta ocenia symetrię i rozkład masy ciała z przodu, tyłu i boku notując, gdzie i w jakim zakresie obserwowane są odchylenia w stosunku do osi. Następnie fizjoterapeuta zwraca uwagę, czy występują odchylenia w stosunku do osi podłużnej i pionowej, jeśli są – wyniki, zaznacza gdzie i ile. Kolejno ocenia ustawienie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa (lordoza lędźwiowa, kifoza piersiowa i lordoza szyjna) oraz ustawienie miednicy (pochylenie miednicy do przodu lub do tyłu).

Po ocenie pozycji stojącej fizjoterapeuta powtarza ocenę w pozycji siedzącej i leżącej oraz zwraca uwagę, czy po wyeliminowaniu grawitacji nastąpiły zmiany. W pozycji siedzącej fizjoterapeuta obserwuje, w jaki sposób pacjent utrzymuje tułów i głowę, gdzie znajdują się ręce i co dzieje się z krzywiznami kręgosłupa. Kiedy pacjent jest w pozycji leżącej, fizjoterapeuta zwraca uwagę na ułożenie nóg (czy nogi są złączone, skrzyżowane czy ułożone w rozkroku) oraz na położenie kości krzyżowej, łopatek i kolan (czy dotykają powierzchni leżanki). Jeśli postawa pacjenta wykazywała nadmierne napięcie mięśniowe w pozycji stojącej, ale pacjent jest w stanie zrelaksować się w pozycji leżącej, oznacza to, że pacjent ma ku temu zasoby psychiczne.

UWAGA! Jeśli masz małe zasoby psychiczne, nie możesz dokonać zmiany napięcia mięśniowego. Ilość zasobów jest wskaźnikiem do fizjoterapii. W przypadku niskiego lub wysokiego poziomu zasobów psychicznych należy zastosować inną terapię. Od ilości zasobów psychicznych zależy również, ile czasu zajmie osiągnięcie dobrych wyników -> jest to również związane z rokowaniem.

  

ODDECH 

Oddech jest oceniany za pomocą zestawu testów podczas oceny postawy, ruchu i napięcia mięśni. Szczególny nacisk kładzie się na ruch, który ma miejsce podczas oddychania w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej. Za prawidłowy uznaje się ruch oddechowy w którym dolne żebra, brzuch i mostek poruszają się lekko w górę i na zewnątrz. Głównymi mięśniami pracującymi podczas wdechu są przepona i zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe. Ponadto dochodzi do nieznacznej aktywacji mięśni w okolicy szyi i ramion, jednakże podczas prawidłowego oddechu jest to mało widoczne. Podczas wydechu mięśnie wdechowe rozluźniają się, dno jamy klatki piersiowej unosi się a ciśnienie w jamie klatki piersiowej i w obrębie jamy brzusznej zmienia się. Obserwując pacjenta można zauważyć nieznaczne „zapadanie się” brzucha do środka.

Kiedy dochodzi do zaburzeń we wzorcu oddychania, pacjent wpływa mimowolnie na wdech zwiększając jego siłę. Podczas wymuszonego wdechu mięśnie wokół nozdrzy i strun głosowych, prostowniki grzbietu, mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe, mięśnie piersiowe większe i mniejsze napinają się. To z kolei powoduje ruch uniesienia górnej części klatki piersiowej. Podczas wymuszonego wydechu mięśnie brzucha i wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe ulegają napięciu i skróceniu.    

Uwaga! Zwróć uwagę na sposób oddychania, używane mięśnie oddechowe, elastyczność klatki piersiowej, częstość oddechów i naturalne przerwy między wdechem i wydechem.  

  

FUNKCJA

Testy ruchowe dostarczają informacji na temat zakresu ruchu, funkcji mięśni oraz możliwości samodzielnego poruszania się. Testy ujawniają zależności pomiędzy napięciem i elastcznością mięśni a jakością ruchu i oceniają zdolność przystosowania się pacjenta do sytuacji oraz to, czy czuje się w tej nowej sytuacji bezpiecznie. Schemat badania obejmuje testy ruchomości głównych stawów i ocenę ruchomości kręgosłupa. Oceniane jest także to, czy pacjent jest w stanie rozluźnić się podczas ruchu biernego. Oprócz tego badana jest równowaga i elastyczność, ponieważ nadmierne napięcie mięśni zmniejsza stabilność postawy, a to z kolei może być przyczyną bólu mięśniowo-szkieletowego.      

Testy funkcjonalne oceniają nie tylko elastyczność lecz wiele innych funkcji ciała. Testy te zostały tak opracowane, aby dostarczać informacji holistycznych. Oceniany ruch uważany jest za prawidłowy, gdy wykonywany jest swobodnie i naturalnie rozprzestrzenia się na inne segmenty ciała. Jeśli w trakcie oceny ruchu zanotujemy jakieś ograniczenie w ciele (zablokowanie swobodnego przepływu ruchu), oznacza to zmniejszenie zrównoważenia/balansu między różnymi segmentami ciała.         

Uwaga! Odnotuj, jakie ograniczenia zauważasz w trakcie oceny ruchu.  

  

Swobodny skłon w przód z pozycji stojącej

(pozycja stojąca swobodna z pochyleniem tułowia w przód z rozluźnionymi kończynami górnymi)

Pacjent w pozycji stojącej z tułowiem pochylonym do przodu (zgięcie w stawach biodrowych), górna część ciała swobodnie pochylona, rozluźniona.

• kończyny górne luźno zwisają ku podłożu, ręce ustawione nad stopami;
• plecy są równomiernie zgięte, a szyja jest rozluźniona;
• stawy kolanowe wyprostowane przy minimalnej aktywności mięśnia czworogłowego. 

Oceniając tę pozycję uzyskujemy informacje o:

• mobilności;
• elastyczności mięśni i tkanek miękkich okołostawowych;
• zdolności do rozluźnienia odcinka szyjnego, tak by ustawił się swobodnie w przedłużeniu tułowia;
• zdolności do zachowania swobodnego ruchu w górnej części ciała, podczas gdy nogi pozostają pionowo, stabilne i z napiętymi mięśniami dla utrzymania równowagi.  

  

Pozycja siedząca z wyprostem w stawach kolanowych

(siad prosty)

Pacjent w pozycji siadu prostego, kolana wyprostowane. Mięśnie po tylnej stronie ciała wydłużone.

Poproś pacjenta o przyjęcie pozycji siadu prostego. Zwróć uwagę na wzorzec, w jakim dana osoba utrzymuje swoje ciało w pozycji siadu prostego. W jaki sposób adaptuje się do tej pozycji? Czy zauważasz jakieś ograniczenia w ruchomości (blokady) w poszczególnych odcinkach kręgosłupa? Jeśli tak, to w którym odcinku? Czy badana osoba jest w stanie utrzymać nogi wyprostowane w stawach kolanowych? Czy zgięcie następuje równomiernie w każdym z odcinków?

   

Uwaga! Aktywność w prostownikach ciała jest częścią wzorca “weź się w garść”. Stale zwiększone napięcie i statyczna praca mięśni prostowników powodują z czasem ograniczenie elastyczności.     

  

Oba opisane powyżej testy zgięciowe ujawniają zmniejszoną elastyczność prostowników u osób z mniej lub bardziej „wyprostowaną” postawą (wzorzec „weź się w garść”).

  

Swobodny przepływ ruchu między różnymi częściami ciała, izolowane skurcze mięśni oraz zdolność do ich rozluźnienia

Pacjent w pozycji stojącej, rozkrok na szerokość bioder. Fizjoterapeuta wykonuje delikatne (lekkie) pchnięcie kości krzyżowej w kierunku brzusznym, a następnie obserwuje, jak przebiega ruch wzdłuż całego ciała: czy pacjent jest usztywniony? czy ruch rozchodzi się falowo? Pacjent jest proszony o swobodne stanie, tak aby wywołany ruch mógł przepływać przez ciało bez zatrzymywania a terapeuta obserwuje, w których segmentach ciała dochodzi do ewentualnego zatrzymania ruchu. Utrata równowagi oznacza, że gdzieś w ciele pacjenta pojawiło się nadmierne napięcie.

Kolejnym etapem badania jest ocena ruchu biernego w stawie barkowym w kierunku zgięcia w pozycji leżącej na plecach. Fizjoterapeuta ocenia, czy pacjent pozwala ręce na swobodne poruszanie się bez wspomagania ruchu, czy też pacjent stawia opór uciekając przed ruchem. Jeśli pacjent pomaga lub opiera się ruchowi, oznacza to, że nie jest w stanie rozluźnić mięśni. Ocena biernego zakresu ruchu jest przeprowadzana także dla zgięcia stawu biodrowego i kolanowego, przestrzegając tych samych zasad, co w ocenie stawu barkowego. Ostatnią częścią oceny w pozycji leżącej na plecach jest bierne zgięcie i rotacja kręgosłupa szyjnego.

  

W kolejnej części badania pacjent przyjmuje pozycję siedzącą z nogami poza leżanką i pochyla tułów do przodu. Fizjoterapeuta ocenia pozycję głowy, górnej i środkowej części pleców. Następnie pacjent proszony jest o powolne prostowanie pleców a fizjoterapeuta obserwuje, czy ruch zachodzi płynnie w całym kręgosłupie, czy też są części, które pozostają sztywne. Ponadto fizjoterapeuta ocenia, czy miednica pozostaje stabilna podczas prostowania kręgosłupa.

Ostatnią aktywnością ocenianą w pozycji siedzącej jest naprzemienne unoszenie kolan. Terapeuta ocenia swobodę ruchu, wzorzec ruchu oraz jego jakość. Czy pacjent ma możliwość wykonania izolowanego ruchu w stawie biodrowym czy też występują współruchy innych części ciała np. miednicy, obręczy barkowej, kończyn górnych, kolan, stawów skokowych, głowy?

Uwaga! Istnieje różnica psychologiczna między osobami, które opierają się biernemu ruchowi, a tymi, które pomagają. Ludzie, którzy stawiają opór, mają trudności z pozwoleniem innym na kontrolowanie ich. Taka osoba może mieć głębokie poczucie niepewności, które pojawia się podczas biernego ruchu. Opór wydaje się być wynikiem takich czynników jak protest, rezerwa, niepokój, złość itp. Z kolei ci, którzy pomagają w ruchu, również wyrażają niepewność, która jednak wydaje się być raczej związana z negatywnymi uczuciami względem własnego ego – „nie jestem wystarczająco dobry”, “muszę pomagać, aby być docenionym”.

Palpacja mięśni

Oceny dokonuje się poprzez badanie palpacyjne określonych grup mięśniowych w pozycji leżącej, w której grawitacja jest wyeliminowana a całe ciało jest zrelaksowane. Podczas badania palpacyjnego stosowany jest mocny chwyt, aby wyczuć tkanki. Główną ideą oceny napięcia mięśni jest fakt, że napinanie mięśni jest jednym z najczęstszych mechanizmów obronnych.

Podczas badania palpacyjnego fizjoterapeuta zwraca głównie uwagę na wielkość (objętość) mięśnia, napięcie mięśniowe, na występowanie różnic pomiędzy stronami ciała oraz na to, czy pacjent odczuwa dyskomfort podczas badania. Fizjoterapeuta zaznacza kolorami na formularzu oceny, czy napięcie mięśniowe jest bardzo wysokie, czy też jest poniżej normalnego napięcia mięśniowego. Na podstawie rysunku fizjoterapeuta może stwierdzić, czy napięcie lub brak napięcia mięśniowego jest symetryczne, czy też dotyczy tylko niektórych grup mięśniowych. Podczas badania palpacyjnego fizjoterapeuta pyta pacjenta o odczucia podczas badania. Czy pacjent czuje tak samo różne mięśnie?

Jeśli ustalenia fizjoterapeuty i odczucia pacjenta są zgodne, oznacza to, że pacjent ma dobrą świadomość ciała. Emocjonalne i autonomiczne reakcje układu nerwowego są również rejestrowane.      

UWAGA! Rysunek = kolorowy formularz oceny. Poziomy napięcia mięśniowego są w pewien sposób wizualizowane. Łatwiej jest porozumieć się z pacjentem z wykorzystaniem kolorów, aby porównać doświadczenia pacjenta z doświadczeniami terapeuty. Fizjoterapeuta jest również w stanie porównać wyniki badania napięcia mięśniowego z wynikami innych testów (postawa, zakres ruchu, wzorzec oddechowy itp.).

REAKCJE ZE STRONY AUTONOMICZNEGO SYSTEMU NERWOWEGO:  

Autonomiczny układ nerwowy dzieli się na przywspółczulny i współczulny. Autonomiczny układ nerwowy jest połączony z naszym oddechem, mięśniami, postawą i ruchem. Reguluje również funkcję wielu narządów wewnętrznych, na przykład bicie serca. Układ przywspółczulny jest odpowiedzialny za reakcję “odpoczynek i trawienie”, a współczulny za reakcję “ucieczka i walka”. Narządy wewnętrzne mają gałęzie nerwowe z obu części układu autonomicznego i, w zależności od komunikatu z ośrodkowego układu nerwowego, część współczulna lub przywspółczulna zwiększa lub zmniejsza aktywację narządu w celu utrzymania zdrowia.

Reakcje autonomicznego układu nerwowego są oceniane we wszystkich czterech głównych częściach badania. Reakcje te mogą dostarczyć ważnych informacji o świadomości ciała pacjenta oraz o tym, jak wyczuwa on bezpieczeństwo i niebezpieczeństwo. Reakcje ocenia się przed, w trakcie i po zakończonym badaniu. Reakcjami tymi mogą być na przykład: zmiany koloru skóry, temperatury ciała, obrzęk, pocenie się lub uczucia zimna, zapach lub zmiany w oddechu. Celem jest stworzenie ogólnego obrazu objawów i wyciągnięcie wniosków zmierzających ku postawieniu diagnozy.

Świadomość ciała

Świadomość ciała jest niezwykle ważną częścią naszych osobistych doświadczeń. Im bardziej jesteśmy świadomi naszego ciała i im lepsze jest jego „czucie”, tym więcej jesteśmy w stanie zebrać informacji i tym lepiej te informacje wykorzystać. Świadomość ciała oznacza zdolność do czucia i bycia świadomym swojego ciała. Świadomość ciała mówi, czy pacjent potrafi ocenić położenie i funkcję poszczególnych części ciała i czy są one integralną częścią jego obrazu. Świadomość ciała jest oceniana poprzez porównanie obserwacji fizjoterapeuty i pacjenta.  

 

Przeciwwskazania do norweskiej terapii psychomotorycznej

Umiejętność adaptacji (fizycznej i psychicznej) ma kluczowe znaczenie dla terapii psychomotorycznej. Oznacza to, że nie każdy może skorzystać z tej formy terapii. Jeśli badanie wykaże brak zdolności do zmiany danego wzorca, norweska terapia psychomotoryczna może okazać się nieskuteczna. Przykładem może być zauważony przez fizjoterapeutę nadmierne obustronne napięcie mięśnia czworobocznego części zstępującej i dźwigacza łopatki powodujące uniesienie barków. Takie ustawienie może być przyczyną nieprawidłowego wzorca oddychania. Fizjoterapeuta prosi pacjenta o rozluźnienie barków wykorzystując instrukcje słowne, dotyk, ruch lub zmianę postawy i wyeliminowanie grawitacji. Jeśli zastosowanie wymienionych technik nie przynosi widocznego rezultatu (barki cały czas są uniesione), fizjoterapeuta może dojść do wniosku, że terapia psychomotoryczna może nie pomóc pacjentowi i należy szukać innych sposobów leczenia. Dlatego ważna jest interakcja między pacjentem a fizjoterapeutą pozwalająca na dostrzeganie nawet niewielkich zmian i zwiększająca sznse na skuteczność terapii. Należy pamiętać, że różne czynniki fizyczne, psychologiczne i społeczne mogą ograniczać potencjał pacjenta do skorzystania z tej terapii.  

  

References:   

1. Thornquist, E. & Bunkan, H. 1991. What is Psychomotor therapy. Norwegian University Press  
2. Harjunen, E. 2020. ROBE – Resource oriented body examination – workshop for physiotherapy students. Bachelor thesis. Satakunta university of Applied Sciences